Douleurs chroniques : des alternatives à l'escalade thérapeutique

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Des modes de prise en charge de la douleur qui font de plus en plus d'adeptes.

Extrais: "MEDSCAPE du 11 mars 2019 - Aude Lecrubier 28 février 2019"

" En France -- Depuis 1998, une succession de plans d’actions de lutte contre la douleur ont été mis en place montrant clairement que l’amélioration de la prise en charge de la douleur constitue une priorité de santé publique en France.

Pourtant, près de 20 millions de français (environ 30 % de la population adulte) souffrent toujours de douleurs chroniques rebelles aux traitements antalgiques conventionnels, selon l'étude STOPNEP (Study of Prevalence of Neuropathic Pain) [1].

Comment faire mieux ? Probablement en diversifiant les approches et en évitant une escalade thérapeutique qui peut s'avérer dangereuse.

Lutter contre les mésusages

Il est incontestable que, depuis plusieurs années, la prescription plus systématique d'antalgiques, notamment aux âges extrêmes de la vie et dans certaines pathologies, est une avancée.

Toutefois, dans les douleurs résistantes aux traitements, les antalgiques peuvent parfois être prescrits de façon disproportionnée par rapport aux risques associés.

En témoigne l'alerte de l'ANSM ce mois-ci qui rapporte un doublement des intoxications et de la mortalité liées à un mauvais usage des opiacés « forts » et « faibles » (tramadol, codéine…) entre 2005 et 2016 en France [2] (Lire L’ANSM alerte sur la hausse des surdosages liés aux anti-douleurs opioïdes ).

L'ANSM alerte notamment sur le fait que le risque de dépendance au tramadol existe dès la première semaine de traitement. En outre, l'agence rappelle que les recommandations de la Société française d'étude et de traitement de la douleur (SFEDT) de 2016 soulignent que les opioïdes forts ont une efficacité modérée dans les douleurs chroniques non cancéreuses (arthrose des membres inférieurs, lombalgies chroniques, hernie discale…) et dans les douleurs neuropathiques périphériques ou centrales.

Bien que la situation ne soit pas comparable à celle des États-Unis, où les prescriptions d'antalgiques opioïdes font désormais plus de morts que les overdoses à l'héroïne, un certain nombre d’indicateurs incitent à une vigilance accrue de la part des autorités et des professionnels de santé », alerte l'ANSM, qui propose plusieurs mesures pour prévenir les risques et favoriser une meilleure utilisation des opioïdes, notamment de réfléchir à une prescription encadrée du tramadol ou demander à l’industrie pharmaceutique de réduire la taille des conditionnements des opioïdes et le nombre de comprimés par boîte.

Ces actions suivent la politique mise en place par les autorités de santé depuis plusieurs années avec, notamment, le retrait du marché du dextropropoxyphène (Di-Antalvic) en 2011 en raison des risques de surdosages mortels ou la mise en place de restrictions d'indication comme pour l'AINS diclofénac en raison du risque cardiovasculaire associé ou encore les mesures prises pour limiter le risque hépatique lié au surdosage en paracétamol.

Former aux approches non médicamenteuses

Pour optimiser la prise en charge des douleurs rebelles aux antalgiques, l'Académie de Médecine a proposé plusieurs mesures dans un rapport publié fin 2018. Elle préconise notamment de s'assurer de la pérennité des structures spécialisées douleur chronique qui ont une approche multi-dimensionnelle et multiprofessionnelle, mais aussi de favoriser la formation initiale de tous les médecins et soignants à la spécificité de la douleur chronique, de développer la recherche et enfin, de faciliter l'accès à des formations complémentaires sur les nouvelles approches non médicamenteuses, technologiques et psycho-sociales [3].

De son côté l'ANSM recommande, elle aussi, de faciliter la prise en charge non médicamenteuse (psychothérapie, hypnothérapie, kinésithérapie, acupuncture, soutien psychologique, sophrologie, méditation…) – des modes de prise en charge de la douleur qui font de plus en plus d'adeptes.

Nouveaux traitements en vue

Concernant la recherche de nouveaux d'antalgiques, l'arrivée des nouveaux anti-migraineux anti-CGRP est une bonne nouvelle et les études sur la kétamine semblent intéressantes – mais, là encore, l'ANSM a récemment alerté sur des risques d'atteintes uro-néphrologiques, endocriniennes et hépatiques graves liées à une utilisation prolongée ou à des doses élevées.

Enfin, à l'instar de nombreux pays, la France devrait bientôt autoriser l'utilisation du cannabis thérapeutique notamment « dans les douleurs réfractaires aux thérapies (médicamenteuses ou non) accessibles.

Qu'est-ce que la douleur chronique ?

La douleur est dite chronique lorsqu'elle dure au-delà de ce qui est habituel pour la cause initiale présumée, notamment si la douleur évolue depuis plus de 3 mois avec une réponse insuffisante au traitement. Mais aussi, lorsque les capacités fonctionnelles et relationnelles du patient dans ses activités de la vie journalière, au domicile comme à l’école ou au travail, sont détériorées en raison de la douleur.

Il est possible de distinguer trois types de douleur chronique en fonction des mécanismes impliqués :

- La douleur par excès de nociception (ou inflammatoire) qui est due à une stimulation persistante et excessive des récepteurs périphériques de la douleur : les nocicepteurs.

- La douleur neuropathique , liée à une lésion ou une maladie affectant le système somato-sensoriel.

- La douleur dysfonctionnelle , liée à un dysfonctionnement des systèmes de contrôle de la douleur sans lésion identifiée (fibromyalgie, céphalée de tension, colopathie fonctionnelle ou cystite interstitielle...).

Source : Société Française d'Etude et de Traitement de la Douleur (SFETD).

Source: Actualités Medscape © 2019  - Citer cet article: Douleurs chroniques : des alternatives à l'escalade thérapeutique - Medscape - 28 févr 2019.

SOURCE WEB/ https://francais.medscape.com/voirarticle/3604795?nlid=132337_2401&src=W...

SOURCE WEB/ https://francais.medscape.com/voirarticle/3604795?nlid=132337_2401&src=W...